LA DISTANZA (NON) ABITABILE: uno studio critico del concetto di diagnosi

di Pierluca Santoro

Articolo pubblicato sulla rivista "Formazione IN Psicoterapia, Counselling, Fenomenologia".
Numero 28 pgg. 11-26

Abstract: Uno studio critico sul concetto di diagnosi in psicologia e in psichia- tria. Partendo dall’analisi della letteratura di settore si pongono le basi per una discussione sulla nascita del linguaggio psichiatrico, sui fondamenti episte- mologici dei vari approcci alla malattia mentale, e sull’uso e il valore degli strumenti diagnostici nella clinica e nella psicoterapia.

Key words: DSM, psichiatria, psicoterapia, narrazione, diagnosi, cura, follia.

Esiste una distanza, una impercettibile aporia concettuale, una manifesta differenza tra ciò che emerge dall’individuo nei contesti di cura e ciò che abitualmente viene descritto dell’uomo nel linguaggio scientifico.

Mi riferisco all’incapacità, alle volte dichiarata e in molte circostanze semplicemente mistificata, che il sapere scientifico incontra, quando si parla di psichiatria e problematiche psicopatologiche, nel suo dispiegarsi nella realtà individuale; quella singolare e imprevedibile difformità tra il generale e il particolare, tra l’oggettivo e il soggettivo, tra omogeneità e singolarità. 

 

Sarà capitato sicuramente a molti “operatori sociali” (lungi dal chiamarli “psicologi”, per non suscitare polemiche ideologiche che svierebbero dal contenuto di cui mi voglio occupare) osservare, magari anche con una certa ironica malinconia, uno psichiatra affannarsi nel tentativo di far “aderire” una definizione diagnostica allo stato di sofferenza del suo paziente (questo termine usato, sì, con molta ironia). Tutto quell’intrecciarsi di sintomi che non vogliono proprio trovare una loro coerenza interna, quasi che, se potessero parlare, direbbero: “ma io che c’entro con quell’altro?” La complessità, in questi casi, diventa il residuo fisso della patologia psicotica, sempre pronta a schernire il medico in un continuum di sado-masochismo freudiano, ed assimilabile, quando proprio non c’è verso di farla rientrare in uno schema nosografico già dato, in una categoria nuova, in una diagnosi “differenziale”. Ciò che viene definito come “comorbidità” ne è un esempio imprescindibile.

 

Già la definizione di “morbo” richiama, nel mio immaginario che credo in parte sia condiviso, ad un'idea “sporca” di patologia, quasi che si trattasse di affezioni virali dell’esser(ci) umano, di un’anormalità trasmissibile per via umorale o di un'epidemia comportamentale caratterizzata dall’aggravarsi di chissà quali deficienze funzionali dell’organismo. Un morbo, appunto.

 

Fuor di metafora, le “difformità” e le incongruenze epistemologiche del sapere psichiatrico, e in particolare di quello diagnostico, saranno i cardini di questo lavoro attorno ai quali si dipaneranno alcune questioni fondamentali dell’agire terapeutico. Le domande aperte sulle quali tenterò di proporre delle riflessioni sono: che cosa è la diagnosi clinica? Come nasce il linguaggio che i professionisti della mente usano? Che utilità ha la diagnosi nosografica in ambito clinico a dispetto della singolarità dell’individuo, della sua storia e, persino, del suo cervello? Fondamentalmente, a chi e a che cosa serve la diagnosi?

 

Il luogo comune psichiatrico è generalmente attraversato dall’idea e dalla convinzione radicate che i tecnici debbano pur comunicare in qualche modo, che un linguaggio comune possa appunto solo facilitare la comunicazione e che una “scienza”, per definirsi tale, abbia l’onere metodologico di dover standardizzare, categorizzare e, infine, astrarre dei paradigmi univoci. L’operazione “scientifica” compiuta nella realizzazione del mastodontico Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali persegue esattamente questo fine, nel tentativo ambizioso di svincolare i risultati delle ricerche sperimentali dalle continue (e aggiungerei inevitabili) “infiltrazioni” della teoreticità, dove per teoreticità s’intende l’adesione ad un modello filosofico e psicologico di un tipo piuttosto che di un altro[1]. Il problema costantemente eluso rimane sempre lo stesso però: che cosa comunicare? Quali sono i contenuti veicolati da un linguaggio così ricco e dettagliato come è quello usato nel DSM IV[2]? Un linguaggio che, come illustra brillantemente Furio Di Paola, «perfeziona la sintassi e perde la semantica»[3]e che nell’incontro-scontro con la persona e la sua singolarità diventa immediatamente incomprensibile e foriero di infiniti “adattamenti” specifici, oserei dire ad personam.

 

La paura dello psichiatra di entrare in contatto con la persona sofferente e la distanza posta tra lui e il paziente nel tentativo di definire una malattia più che vedere una persona che soffre è a mio avviso il cardine storico sul quale si è appoggiata la conoscenza psichiatrica dalle origini fino ai giorni nostri. Tenterò, a questo riguardo, di portare l’attenzione sulle problematiche sociali e culturali alla base dell’interesse nei confronti della follia, cercando di evidenziarne le finalità e le aporie sintomatiche di ideologie spesso dissimulate da pretesti scientifici.

Imprigionata nelle pagine di un manuale, spesso si costringe un’esistenza fatta di povertà, culturale e affettiva, emarginazione e conflitto. Un grido di dolore, anziché venire udito e ascoltato, viene registrato e filtrato, analizzato e classificato. Lo spettro di frequenze della voce, il volume espresso in decibel, è ciò che importa, non l’eco delle parole confuse che rimbalzano sui muri del setting. Una forma di oppressione latente, mascherata di professionalità, che ci pone a distanza dalla follia. Quanto ancora dovremo sopportare tutta questa deficienza scientifica?  

 

Recentemente è stata mandata in onda sulla RAI TV una eccellente produzione cinematografica sulla vita di Franco Basaglia. In Italia, purtroppo, siamo pieni storicamente di esempi eroici come quello di Basaglia, persone che nella loro individualità ed eccezionalità, hanno costruito una memoria diversa degli eventi culturali del nostro paese. Troppo spesso, però, questi personaggi sono rimasti nell’alveo protetto della memoria, appunto, perdendo tutto il loro intrinseco valore quotidiano e il loro portato etico. Nel caso di Basaglia, l’impresa ha compiuto, se vogliamo, persino un passo in più: è entrata a pieno titolo nella legislazione italiana attraverso l’approvazione della Legge Quadro sulla psichiatria n.180 del 1978. Ma, si sa, non c’è paese più ipocrita del nostro nel saper trovare l’inganno, una volta anche fatta la legge. E cosi la psichiatria, seppur regolamentata da norme che potrebbero avere un valore straordinario se applicate in tutta la loro complessità semantica, ha trovato il modo per resistere a se stessa, chiudendo da un lato i manicomi, questo è vero, ma creandone di nuovi e più grandi che sono diventati, sembrerebbe, invisibili e trasparenti alla luce del nostro sguardo. 

 

Mi riferisco a tutte le pratiche “istituzionalizzanti” che un buon psichiatra, a differenza di quanto faceva prima in un modo del tutto materiale fatto di camice di forza, grate alle porte, elettroshock e filo spinato, deve conoscere e applicare attraverso il sapere diagnostico e quello farmacologico. Basaglia, in quelli che molti pensavano fossero solo deliri marxisti ed eccessi solidaristici, aveva proiettato invece un nuovo sapere terapeutico basato su presupposti completamente diversi da quelli della psichiatria accademica, tutt’ora ancorata a paradigmi positivistici che ne delegittimerebbero persino l’esistenza epistemologica. Ma da un punto di vista prettamente scientifico è stato pressoché dimenticato, se non addirittura abbandonato, insieme a quasi tutta la corrente fenomenologica della psichiatria che nel servizio pubblico italiano risulta essere praticamente inesistente. La critica ai modelli attuali ritengo allora debba prendere le mosse a partire dalle radici storiche del sapere psichiatrico, nel caso contrario risulterebbe impossibile comprenderne gli sviluppi e le finalità sociali.

 

L’ormai inconfutabile successo della diffusione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali ha fatto nascere in molti studiosi di epistemologia scientifica la curiosità circa l’attendibilità clinica e teorica di questo strumento così tanto utilizzato. L’interesse scientifico di gran parte della filosofia della scienza si è concentrato, soprattutto, sull’analisi di quella presunta “ateoreticità” che l’American Psychiatric Association (da ora in poi APA) dichiara di aver mantenuto come privilegiata caratteristica metodologica dell’opera. E’ apparsa, cioè, vantaggiosa, ma non realistica, una tale operazione metodologica, che rivela chiaramente l’intenzione di evitare in sede clinico-diagnostica ogni contrasto e discussione dal punto di vista ideologico e politico. Ciò che emerge, infatti, è proprio la volontà di creare un ordinamento nosografico universale, pervenendo ad una concezione della diagnosi psichiatrica puramente “empirica” e immediatamente operativa. Lo sforzo ci sembra pertanto quello di voler ridurre la scienza a pura tecnologia, volto ad abolire ogni riflessione critica in merito alla finalità perseguita e alla metodologia utilizzata.

Una verifica epistemologica dello strumento si è resa quindi indispensabile, nel tentativo di evidenziare proprio quei legami dichiarati dall’APA, ma non giustificati, con la psicopatologia classica e la tradizione psichiatrica dell’ultimo secolo.

 

 Le origini teoriche del DSM

 

In realtà, le origini teoriche della ricerca scientifica che ha portato alla stesura del DSM da parte dell’APA, corrispondendo la sua posizione epistemologica a quella del riduzionismo più estremo, ci sono, e sono identificabili nel funzionalismo operazionistico radicale. Da questo punto di vista, tali origini possono essere individuate all’interno del movimento di critica del metodo scientifico nato in Europa con l’empiriocriticismo di E. Mach e con i circoli di Vienna e di Berlino (M. Schlick, O. Neurath, R. Carnap, H. Feigl, C.G. Hempel, H. Reichenbach, L. Wittgenstein e altri). Tale movimento prendeva il nome di neopositivismo logico. Giunto negli Stati Uniti attraverso il circolo di Chicago, il neopositivismo logico veniva in contatto con l’operazionismo di P.W. Bridgman (di cui condivideva molti assunti) e con il behaviorismo di J.B.Watson, oltre che con le diverse correnti del neoempirismo riduzionistico (W.V.O. Quine, B. Russell, E. Nagel, C. Morris, C.L. Hull e altri).[4]

Il neoempirismo operazionistico assumeva come criterio fondamentale il riduzionismo più estremo, nella considerazione che l’esperienza fosse osservabile solo nell’hicet nunc e che la concettualizzazione matematica dovesse essere utilizzata nei limiti di una pura verifica statistica. Il fine, infatti, era quello di poter controllare il più efficacemente possibile le contingenze esterne all’esperienza osservata, con un minore dispendio economico sul piano mentale e fisico. La prerogativa principale di un approccio basato essenzialmente sull’elaborazione più che sull’interpretazione, sulla descrizione più che sulla comprensione di ciò che è immediatamente osservabile e controllabile, ammette intrinsecamente la difficoltà di poter affrontare la psicopatologia, che per definizione è il regno della diversità e dell’imprevedibilità.

 

Una critica dei fondamenti scientifici della psichiatria biologica da un punto di vista epistemologico è stata mossa da Furio Di Paola in L’istituzione del male mentale. L’autore, con osservazioni efficaci, tenta in primo luogo di mettere in crisi il postulato secondo il quale la sperimentazione “pre-clinica” di laboratorio possa avere i medesimi risultati nella clinica reale, e come questo conflitto possa tradursi nella fallacia della psicofarmacologia. In secondo luogo, critica l’uso “evoluzionistico” che si fa dei cervelli di specie animali, cioè i cosiddetti “modelli animali” del cervello umano, per spiegare la complessità delle funzioni “superiori” di quest’ultimo. Continuando nell’analisi della correlazione tra psichiatria e biologia ed evidenziando i paradossi che hanno accompagnato la nascita e la legittimazione scientifica della prima in associazione con la seconda, Di Paola cosi si esprime:

 

La psichiatria, nonostante abbia cercato ad ogni costo di legittimarsi con un linguaggio integralmente medico, si è vista obbligata a prendere una via in un certo senso opposta a quella della medicina – proprio sulla questione critica ezio-nosologica. Infatti, mentre la medicina ha teso a dichiararsi scientifica quanto più ha potuto radicare la nosografia nell’eziologia – definendo sempre meglio le malattie in funzione delle cause o agenti patogeni (esempio: polmonite da pneumococco) – la psichiatria, al contrario, si è vista  costretta a produrre una nosografia sempre più svincolata dall’eziologia.[5]

 

Il paradosso nosografico qui evidenziato da Di Paola non è l’unico elemento contraddittorio presente nella struttura teoretica del metodo diagnostico promosso dall’APA nel DSM. 

 

La tesi della convergenza delle diverse discipline non ha prodotto, secondo me, quell’allargamento di prospettive necessario ad una proficua ricerca scientifica, ma, semmai, un appiattimento della conoscenza della malattia mentale verso la biologia e le neuroscienze. In particolare, la tesi secondo cui la psicopatologia del DSM III-IV rappresenterebbe il felice superamento di quella classica ci sembra una forzatura epistemologica. Entrando nello specifico, infatti, appare evidente come gli sforzi nosografici e diagnostici dell’APA abbiano seguito – dalla prima edizione all’ultima – uno sviluppo praticamente opposto a quello della psicopatologia classica. Ad esempio, facendo riferimento a quanto detto sopra per i criteri diagnostici differenziali sottesi alla distinzione tra psicosi organiche e psicopatie, il DSM, dalla sua terza edizione alla quarta, tende a cancellare tale dicotomia. Non solo, ma assumendo che tale distinzione concettuale non sussista, di fatto l’operazione, da un punto di vista epistemologico, produce anche l’eliminazione della differenza fondamentale tra lo spiegare e il comprendere. 

E’ tipica, al riguardo, la pretesa del DSM di presentare le reazioni psicopatologiche aspecifiche (come ansia, panico, fobie, ossessioni, distimie ecc) come “diagnosi” cliniche a tutti gli effetti. In tal modo il DSM mostra di ignorare sia la fondamentale distinzione tra la fenomenologia “sintomatica” e la “malattia” propriamente detta – che, ricordiamo, la psicopatologia strutturalistica identifica con il substrato neurobiologico) – sia la differenziazione categoriale, teorica e clinica, tra le “psicosi” e le “psicopatie”. Posizione, questa, del tutto incompatibile con quella della psicopatologia classica. Infatti, secondo la psicopatologia classica, disturbi quali ansia, panico, fobie, ossessioni, distimie ecc, non possono mai, di per sé, rappresentare autentiche entità nosografiche a cui far corrispondere altrettante diagnosi cliniche.

In effetti, la distinzione fondamentale tra quadro psicopatologico (fenomenico) e diagnosi clinica (di malattia) dovrebbe essere garantita, in psicopatologia e in psichiatria, proprio perché è la premessa metodologica per poter sviluppare una diagnostica differenziale, che impone la necessità di qualificare il quadro psicopatologico osservato o come “sintomo” di una psicosi (malattia cerebrale) o come “espressione” di una psicopatia (conflitto interiore della personalità). In tal senso, abolire la distinzione fondamentale tra sintomatologia e patologia, identificando un quadro psicopatico (Disturbo da Attacchi di Panico, per esempio) con una vera e propria diagnosi clinica, significa contravvenire ai principi metodologici fondamentali della psicopatologia classica (oltre a quelli della clinica medica, in generale) e, pertanto, equivale a introdurre il più completo caos metodologico in psicopatologia e psichiatria.[6]La scissione prodotta, quindi, tra la fenomenologia (distimia, ad esempio) e la problematica di personalità esclude intrinsecamente la possibilità di una psicoterapia sistematica e della sua applicazione alle specifiche tipologie personologiche. 

Un’operazione scientifica di questa natura trova, se non una giustificazione dal punto di vista psicopatologico, una spiegazione extrascientifica. La costituzione, infatti, di talune categorie pseudonosografiche ha consentito, di fatto, nell’ultimo decennio, l’immissione sul mercato di un numero considerevole di nuovi farmaci specifici, molecole che, nella loro efficacia predittiva, prescindono le differenze di personalità in relazione alle diverse fenomenologie psicopatologiche.

Molto più discutibile – se non persino inquietante – appare, tuttavia, l’intero apparato programmatico del manifesto diagnostico-terapeutico della psichiatria biologica americana. In America, tale manifesto è stato scritto e reso pubblico da Andreasen N. C. su Sciencenel marzo 1997[7], in cui veniva espressa chiara l’intenzione di promuovere un nuovo «Progetto di una Psicopatologia Scientifica» come sintesi delle diverse ricerche in campo neuroscientifico sulle malattie mentali e dei futuri e inequivocabili successi di tale approccio.

 

 

Perché diagnosticare?

 

Il concetto di malattia mentale nel corso del lungo cammino scientifico della psichiatria si è evoluto soprattutto in relazione alle prassi mediche e alle strutture sociali che definivano i limiti del controllo sulla follia. La follia ha sempre rappresentato proprio la mancanza stessa del controllo razionale sul comportamento umano e la diagnosi, seppur nelle sue varie applicazioni metodologiche, lo strumento attraverso cui agire tale impegno intellettuale. Da Basaglia in poi, almeno in Italia, l’atteggiamento nei confronti del folle è cambiato radicalmente per quanto riguarda le prassi sanitarie, ma a mio parere, e questo è anche parte dell'oggetto di questo lavoro, tale cambiamento operativo non si è riflesso compiutamente in una rivoluzione paradigmantica in senso psichiatrico. Il linguaggio infatti, pur essendo stati chiusi i manicomi e cambiati alcuni atteggiamenti istituzionali nelle pratiche di intervento nei contesti di cura, è rimasto pressoché lo stesso di prima, e la conseguenza più evidente di tale sclerosi scientifica si è prodotta nella sostituzione simbolica delle catene manicomiali con quelle meno evidenti della psicofarmacologia. Nella maggior parte dei casi, infatti, si continua a parlare di malattia mentale come qualcosa di strutturale rispetto alla persona e ai suoi processi esistenziali e si utilizza un linguaggio che ne determina per definizione semiotica la rigidità rispetto alle prognosi possibili e alle progettualità terapeutiche. A questo proposito è evidente il riferimento a certe categorie nosografiche che “determinano” per esempio la cronicità di situazioni psicopatologiche. La diagnosi, in questo senso, rende possibile la giustificazione scientifica del razionale psichiatrico con la conseguente creazione di una “vulgata” diffusa e condivisa anche in ambienti non scientifici e, secondo me, politicamente realizzabile soprattutto la commercializzazione del disagio. Come dice Paolo Quattrini[8], non è tanto importante capire se la diagnosi psichiatrica sia o meno razionalmente sensata ed epistemologicamente valida, quanto capire lo scopo che sottende. Basaglia nei suoi primi contributi da psichiatra fenomenologo parlava di “messa tra parentesi della malattia mentale” esprimendo a tal proposito una prospettiva analogamente rivoluzionaria rispetto alle successive lotte politiche di liberazione del folle dalle maglie delle istituzioni totali. L’epochèdella malattia mentale è infatti a monte rispetto a qualsiasi percorso di intervento sia esso anche il più democratico e avanzato tra quelli presenti attualmente in psichiatria. Thomas Szasz addirittura parla esplicitamente di “mito della malattia mentale”[9], ponendo l’attenzione su tutte le aporie concettuali e strumentali che ne hanno legittimato nel tempo il campo semantico nella società scientifica e non. È interessante, anche se passata nell’oblio della letteratura di settore, la prospettiva critica elaborata da questo geniale psichiatra degli anni 50-60 secondo il quale la psichiatria in realtà sarebbe una pseudo-scienza al pari dell’astrologia perché pone il proprio paradigma storico sull’oggetto di studio piuttosto che sul metodo, cosa comunemente accettata da Popper in poi nella definizione epistemologica di una scienza che possa dirsi tale. Persino la psicoanalisi, in questa logica, potrebbe essere considerata più scientifica della psichiatria in quanto almeno concettualmente struttura una metodologia definita e verificabile. Szasz afferma inoltre che in psichiatria venga costantemente normalizzata una confusione dei piani logici di riferimento, cioè quello biologico con quello sociale, come se fossero tutti determinati da un disegno che li pone sullo stesso continuum concettuale. Questa concezione della ricerca scientifica in senso deterministico è evidentemente fallace da un punto di vista logico e mette in evidenza quello che Popper chiamava lo “storicismo”, cioè quella tendenza scientifica ad applicare nel campo umanistico la logica delle scienze fisico-matematiche, quella causal-deterministica. Così Szasz: “[…]non esiste nulla di simile a una «costante naturalmente sottesa alla storia»! sia l’uomo che la società mutano e, con essi, muta la «natura umana».

 

Alla luce di tali considerazioni, che dire della relazione tra leggi psicosociali e leggi fisiche? Non risultano affatto simili. I precedenti psicosociali non sono la «causa» del comportamento umano in quanto uso di segni, come invece i precedenti fisici «causano» i propri effetti. Inoltre, le leggi fisiche sono relativistiche quanto alle circostanze fisiche, e in particolare alle dimensioni della massa. Le leggi che governano il comportamento di grandi masse (fisica newtoniana) differiscono da quelle che governano il comportamento di masse piccolissime (fisica quantistica). Mi sembra che, come le leggi fisiche sono relativistiche quanto alla massa, così le leggi psicologiche siano relativistiche quanto a condizioni sociali. In altre parole, le leggi della psicologia non possono essere formulate indipendentemente dalle leggi della sociologia. […] “la fisica, la chimica e certe branche della biologia, hanno già da un pezzo sostituito la concettualizzazione a mezzo di sostantivi con teorie formulate sulla base del processo evolutivo. La psichiatria invece non l’ha fatto.”[10]

 

Uno dei tratti più salienti della storia della psichiatria è la sua totale diversità dalla storia della medicina. La psichiatria è tuttora assai indietro rispetto alla medicina quanto a definizione precisa dei propri compiti, della propria sfera di attività e del metodo da seguire. La medicina generale, intesa nell’accezione ristretta del termine, mai ebbe a chiedersi che cosa si intendesse per malattia, poiché ha sempre saputo che cosa significa essere malati, dal momento che tanto il paziente quanto il medico non ignorano il dolore e altre forme di sofferenza fisica. La psichiatria, invece, non ha mai avuto un criterio altrettanto chiaro di malattia e questo perché i confini della sofferenza mentale diventano ogni volta meno definibili se il professionista si rifiuta di riconoscere i propri. Non è un caso che la psicoterapia, in quasi tutti i suoi modelli formativi, preveda la propedeuticità dell’analisi personale dello psicoterapeuta stesso. Perché la formazione psichiatrica, invece, non prevede tale percorso al suo interno, ma veicola costantemente un concetto di malattia configurabile con la diversità piuttosto che con la condivisione dell’esperienza? 

 

È per questo motivo che la maggior parte dei filoni critici epistemologici spesso si traducano nell’esplicitazione di un sospetto e di un’accusa più culturale che scientifica. L’epistemologia della psichiatria come scienza e della psicoanalisi come strumento terapeutico e teoretico appaiono, da questo punto di vista, storicamente anche come tentativi di legittimazione scientifica e acquisizione di potere. Il concetto di malattia che veicolano pone il problema infatti della relazione medico-paziente come forma di potere stabilito, presupponendo la conoscenza e l’azione terapeutica come mezzi propri del professionista e non del cliente/paziente. Con il nascere del concetto di malattia mentale non si è fatto altro quindi che privare il comportamento anomalo di una persona del suo scopo intrinseco, giustificando con l’imponderabilità del morbo l’incomprensibilità del sintomo e cercando di razionalizzare qualcosa che sfugge al controllo dell’osservatore. Ma la razionalizzazione, è noto in psicologia dinamica, è il primo meccanismo di difesa che l’essere umano ha sviluppato per orientarsi nel mondo senza rimanerne schiacciato e la razionalizzazione della follia, seguendo la critica di Basaglia, è proprio il modo in cui la psichiatria è riuscita a controllare la follia, non certo a curarla.

 

La nascita del metodo sperimentale, di cui si giovano le scienze che si vogliono definire tali, è nato come ben si sa dalla logica galileiana, una logica che basa i propri paradigmi di ricerca sui concetti di quantità e ripetizione. Opposta a questa è la logica che fin da Ippocrate ha mosso invece la medicina prima di Galileo, e questa è la logica del “paradigma indiziario” (Ginzburg 2000) che poggia i propri cardini metodologici sui concetti di qualità e unicità. Da Galileo in poi, poiché la definizione di ciò che è scientifico è stata associata epistemologicamente al metodo sperimentale come unico riferimento di verifica, anche la medicina si è orientata in questo senso e ha cominciato a sviluppare strategie e tecniche volte all’individuazione delle quantità medie dei fenomeni in oggetto e della ripetitività delle sperimentazioni compiute. Questo è quello che avviene anche e soprattutto per i modelli fisico-matematici. Ma come si fa ad applicare questa metodologia ai comportamenti umani? Come si fa ad oggettivare qualcosa che fonda il proprio essere sulla soggettività e sulla singolarità del caso? E si ritorna quindi a parlare di quella confusione dei piani logici cui accennavo prima: non esistono “leggi di natura” che determinano il comportamento di un individuo e in ogni caso esistono sempre almeno due livelli descrittivi diversi tra di loro: quello degli atomi o molecole su cui legifera la fisica (al di la dell’orizzonte degli eventi) che ha bisogno di leggi e quello delle persone su cui legiferano le convenzioni giuridiche e i costumi culturali (al di qua dell’orizzonte degli eventi). Sulla linea dell’orizzonte, sempre proseguendo la metafora nietzscheiana, viene quindi a schiacciarsi la psichiatria, fortemente tesa da una parte a trovare leggi e numeri che ne giustifichino l’incedere e a legittimarsi come scienza al di là dell’orizzonte, e a sbattere dall’altra con l’inevitabilità della contingenza che è fatta di contraddizioni e di contrasti, al di qua dell’orizzonte dove la diversità ispira continuamente il reale e ne proietta, per fortuna, l’immagine nel presente.

 

Il paradosso è evidente se si prende in considerazione l’ingenua premessa dei teorici del DSM-IV, che avvertono sistematicamente sul corretto uso della diagnosi e del manuale in questione. A tal proposito è sufficiente tornare sul Di Paola: “si dichiara apertamente che la codificazione del DSM-IV non serve “alla lettera” per le diagnosi reali (non è da usarsi come un libro di cucina); non ha validità giuridico-forense (non serve per le perizie); meno che mai ha validità prognostica etc.. A cosa serve allora un elenco così puntiglioso di disturbi, sindromi e sottosindromi? A una sola cosa serve sicuramente: a scrivere in modo uniforme le cartelle cliniche, sicché sia poi possibile fare migliori indagini statistiche su come si fanno le cartelle cliniche. Rispettabile scopo di autoconoscenza, che porta com’è evidente a perfezionare il carattere autoreferenziale dell’impresa.”[11]

 

Che interesse c’è allora nella ricerca della replicabilità dei fenomeni osservati, a qualsiasi livello scientifico, a discapito della singolarità storica degli stessi? “chi decide se siano più pertinenti i tratti replicabili del cosiddetto fenotipo, piuttosto che quelli non replicabili (ovvero storico-singolari)? […] Chi appunto ha interesse per una scienza dei pochitratti mediamente rilevanti, e chi per una dei moltisingolarmente rilevanti?”[12]

 

È un problema di democrazia, non solo di scienza, quello di porre l’accento sulle aporie di una ricerca e di un linguaggio capaci di ovviare sistematicamente al problema della singolarità e della diversità. Non è infatti solo un problema epistemologico di indirizzi di ricerca scientifica che non portano che a risultati illusori soprattutto nel campo della cura psichiatrica, ma anche e più un fatto etico e politico che riguarda il cittadino utente e “vittima” di tali forme linguistiche e culturali.

 

Al termine di tutte queste considerazioni, mi sorgono allora altre domande: in che modo un gestaltista gestisce l’asimmetria relazionale intrinseca al rapporto col cliente? Può la diagnosi, seppur fenomenologica, creare le condizioni perché questo avvenga? La tecnica può essere considerata uno strumento per neutralizzare i fenomeni transferali del terapeuta in relazione anche al proprio narcisismo professionale? Si, se la tecnica si riduce a essere verità procedurale come in qualsiasi prassi medica in cui i protocolli sanitari sono le uniche strade terapeutiche che l'operatore ha a disposizione escludendo la possibilità che l'esperto sia il cliente. E si, se le possibilità di comprensione dei fenomeni si poggiano esclusivamente sul sapere del tecnico e non della persona che ha di fronte come in qualsiasi malattia organica.

 

Può la diagnosi fatta secondo la PdG ad indirizzo fenomenologico esistenziale configurarsi come un’esplicita proiezione del terapeuta, quasi fosse una fantasia, che è il cliente a scegliere come e se utilizzare per il proprio percorso terapeutico? Può la digitalizzazione di un sapere inevitabilmente relazionale e contestuale rendersi “vocabolario” utilizzabile da chiunque approcci la relazione d'aiuto in campo psicologico? La risposta sarebbe si a entrambe le domande se, nel primo caso, fosse chiaro ed esplicito ad entrambi i soggetti della relazione che di “fantasie” si sta trattando e il “crederci” implica una inevitabile compromissione dei piani comunicativi tra quello digitale e quello analogico. E nel secondo, solo se tale vocabolario fosse esplicitamente padroneggiato da entrambi gli interlocutori come in ogni comunicazione umana, in modo tale da evitare fraintendimenti semantici e squilibri espressivi. È ovvio che questo non avviene in una tipica relazione medico-paziente, inficiata dall'inevitabile contrapposizione esperto-ignorante, in cui tale vocabolario è esclusivo appannaggio del primo e quindi reso strumento di potere linguistico e culturale.

 

Bergson diceva che i concetti nascono quando l’uomo si accorge dei limiti della percezione. Compito della filosofia è quello di dilatare appunto la percezione e il campo del percepibile attraverso l’informare e il conoscere. L’arte è lo strumento di conoscenza principale e l’artista riesce a dilatare la percezione proprio perché è distratto dalla realtà.

 

 

E la relazione d'aiuto (dispersi tra strutture e processi...)?

 

Tornando al discorso sul rispetto della soggettività nei contesti della relazione d’aiuto, non possiamo che volgere lo sguardo anche verso un’altra importante forma linguistica che può consentire al terapeuta di immergersi nel mondo del paziente senza doverlo oggettivare in qualche modo e renderlo sterile da un punto di vista processuale. È illuminante a tal proposito quello che ci dice Erving Poster sull’uso della narrazione in terapia. La problematica più importante che si riscontra se ci si confronta con i processi del paziente piuttosto che con le sue forme consolidate di espressione patologica è quella del tempo[13]. Appare evidente, infatti, se si ha un po’ di esperienza nella relazione d’aiuto, quanto sia difficile comprendere la dinamica temporale degli eventi personali rispetto alle attese terapeutiche. Un romanziere, ad esempio, oltrepassa sistematicamente i confini dell’attesa proponendo una soggettiva contiguità tra gli eventi che narra e rendendo quindi sempre significativi tali eventi per il lettore impaziente. La contiguità degli eventi salienti, sempre e comunque rilevati dal lettore/narratore, in un romanzo, può essere anche molto complessa e limitare in ogni caso i tempi di attesa. Mentre nella contiguità degli eventi di una vita vissuta e non raccontata è il tempo a scandire gli eventi stessi strutturandone la coerenza interna e dando significato al vissuto in modo stereotipato e fisso, nella narrazione consapevole è la scelta nel qui e ora che determina il senso, l'emotività e il valore del vissuto, dando spazio a eventi, immagini e situazioni di volta in volta anche particolarmente distanti da una coerenza temporale lineare. Osservare quindi la vita di una persona da un punto di vista lineare e non narrativo equivale a vedere il mondo fatto di strutture anziché di processi. Come dire, seguendo Paolo Quattrini quando dice che le strutture in realtà non sono altro che processi molto lenti e che tutto è fermo solo se lo si guarda con un tempo diverso, anche la vita di una persona se presa linearmente può essere vista come una struttura stereotipata. Se la si guarda nel suo dispiegarsi narrativo ci si accorge invece di una processualità infinitamente più interessante e ricca di sfumature significative. 

 

È quello che accade nella diagnosi classica. Un romanzo, invece, ci appare assai distante rispetto ad una diagnosi clinica, non tanto e non solo per la godibilità dei suoi contenuti stilistici, ma proprio per questa differente contiguità temporale degli eventi che rende il primo assolutamente più interessante e fruibile e la seconda priva di qualsiasi attrattiva metaforica e analogica (cioè vicinanza al vissuto del paziente). A questo proposito, si nota subito anche un’altra differenza importante tra una diagnosi fatta coi i criteri del DSM e i resoconti dei casi clinici che, seppur brevi e sommari quanto a narrazione pura, appaiono comunque più coinvolgenti. Questo avviene perché gli eventi narrati, invece che categorizzati, aprono un mondo, quello dell’evocazione, che rende possibile anche la condivisione dei processi personali di chi si fa paziente, rendendone gli aspetti unici e singolari rispetto alle ridondanze categoriali e agli stereotipi. Polster parla ad esempio di intollerabilità della suspense insita nell’attesa della contiguità degli eventi personali del paziente da parte dell’ascoltatore, ma è proprio il terapeuta che spesso non riesce a reggere tale suspense e cerca, appunto, attraverso l’oggettivazione di rendere tale suspense una cosa sopportabile e più facile da gestire.

“I romanzi – secondo Polster – aiutano il lettore a conoscere le realtà tragiche dandogli la possibilità di partecipare senza rischio ad esperienze altrimenti non consentite, e in questo modo aiutandolo ad aumentare le dimensioni della sua mente.” Esattamente nello stesso modo un terapeuta potrebbe e forse dovrebbe, “leggere” la storia di un cliente, anziché cercare di capirlo attraverso schemi teorici validi per tutti e in tutte le circostanze. Perché dover incastrare la bellezza di un racconto personale all’interno di una scatola concettuale rigida e uguale per tutti? Forse semplicemente perché non tutti i terapeuti sono appassionati di storie e disposti a partecipare dell’altrui esperienza e coinvolgersi in essa o, direi di più, cercare di ampliare le dimensioni della propria menteattraverso il racconto che viene fatto. In fondo forse è proprio questa curiosità e la voglia di estendere le proprie conoscenze sul mondo, piuttosto che il desiderio di volerle affermare e solidificare, a creare la sensibile distanza tra un buon terapeuta e un semplice diagnosta.

 

Un altro aspetto critico dell’agire psichiatrico in relazione al disagio profondo mi viene in mente, sempre continuando a leggere Polster, quando egli parla dei passi necessari da compiere durante una terapia, racconta di quanto sterile possa essere porsi degli obiettivi esistenziali senza essere disposti a muoversi per gradi per raggiungerli. E quanto poi possa diventare facile rinunciarvi continuando a guardare le chimere più lontane dal punto di partenza. Mi viene in mente, allora, che la terapia farmacologica, a parte il discorso sulla riduzione dei sintomi che alle volte è quasi irrinunciabile nella drammaticità di alcune condizioni di sofferenza psichica, può rappresentare questo sterile “saltare i passi” da parte del terapeuta/psichiatra. In psichiatria, essendo il disagio un processo molto lento e difficile da vedere e gestire, come abbiamo descritto in precedenza, anche i passi fatti in direzione del benessere devono sostanzialmente essere proporzionati a tale lentezza processuale e, piccoli o grandi che siano, c’è bisogno che configurino un cammino piuttosto che un risultato.

  

In questa logica, la capacità di rendersi romanziere più che “dottore”, fiutando le storie che sembrano interessanti della vita del paziente e perla vita del paziente, è fondamentale. “L’immagine mentale”, invece, statica e fissa come una fotografia non raccontata, si sostituisce quasi sempre alla gradualità e alla apparente fermezza del racconto della vita della persona. La diagnosi allora è, seguendo il discorso di Polster, solo una piccola sinossidel romanzo, non ci dice nulla di più sulla storia e sulla sua ricchezza di forme, lasciando traccia solo dei preconcetti di quello che potrebbe significare lo svolgimento della narrazione. In particolare, con la sinossi, rimangono fisse solo le immagini preconcette dell’ascoltatore che, rimasto privo dei contenuti narrati e narrabili, non può toccare la profondità naturale dell’esperienza vissuta.

 

La gente riassume spesso gli eventi della propria esistenza in due parole, e poi si dimentica che cosa ha riassunto. Inizialmente, i particolari titoli che si inventa (o che attribuisce il terapeuta, ndr) costituiscono comodi simboli per orientarsi in un’esistenza altrimenti incomprensibile. Ma i dettagli, la sostanza della vita possono essere andati perduti. Quando la storia viene nuovamente raccontata e il titolo viene messo in rapporto con la sostanza, si recupera congruenza e si riacquista il senso della propria interezza.[14]

 

Il titolo[15]che non racconta diventa quindi simbolo, lasciando un vuoto narrativo che può essere riempito solo dall’interpretazione. La psicoanalisi su questo, ad esempio, ha eretto un vero castello di teorie psicologiche, immaginando che ci fosse una corrispondenza universale tra simboli e significati. La complessità e la mutevolezza dell’esperienza umana, però, se non raccontata attraverso i canali dell’empatia e dello scambio dialogico, come prima abbiamo visto, rimangono pietrificate e senza sapore, inutili immagini di un passato senza futuro.

 

L’immagine guida (o sinossi, ndr) rappresenta una mini-teoria riguardo alla vita di una persona, un’ipotesi da verificare e modificare in funzione dei successivi sviluppi di quella stessa vita. […]

Purtroppo vi sono molte maniere di abusare di queste classificazioni. Per quanto esse possano esserci di chiarimento, vi è anche una comprensibile tendenza a considerare ciascun evento come qualcosa di indipendente. Errori di classificazione, purtroppo molto frequenti, sono evidenti nelle metafore razziali, che mettono tutti i membri di un certo gruppo etnico sullo stesso piano; nelle strutture aziendali troppo rigide, che ignorano le competenze specifiche dei singoli lavoratori; nei negoziati giunti a una situazione di stallo, in cui ciascuna delle due parti non cede di un capello; e nelle categorie diagnostiche, che fanno di tutti i sintomi un fascio. Evidentemente, se uno si affida a una certa immagine e ignora tutto ciò che non si conforma ad essa, ne seguirà una distorsione. Eppure, a parte gli errori, in qualsiasi sequenza di eventi appariranno prima o poi certi temi; se questi vengono utilizzati accortamente, serviranno ad accrescere la fertilità dell’intreccio. Ma, inevitabilmente, i temi cambieranno.[16]

 

 

Conclusioni

 

Tirando le fila del discorso così come l'ho voluto impostare, appare evidente come l'attività diagnostica sia uno strumento interpretabile in almeno due modi molto diversi. Da un lato essa può esprimere, nel suo fine classificatorio, un vero e proprio strumento di potere culturale e relazionale, specialmente in quei contesti in cui lo scopo primario sia quello non di aiutare le persone ma quello di descriverle[17]per seguire procedure sanitarie stereotipate[18]. Dall'altro, se fosse presa invece come uno spunto narrativo basato su un linguaggio condiviso tra operatore e utente (anche se questa sembra essere una specie di utopia terapeutica), potrebbe configurarsi come utile metafora dei disagi esistenziali, una specie di mappa che entrambi gli agenti della relazione possono seguire nel viaggio relazionale che stanno compiendo insieme evitando di perdersi continuamente nel mistero dell'esistenza. I fenomeni intrapsichici, d'altro canto, per quanto misteriosi possano apparire dall'esterno, sembrano uguali per tutti e la diagnosi è proprio quell'arma a doppio taglio che può confermarne l'omologazione interpersonale oppure, in un'ottica narrativo-dialogica, eliminarne la tara stereotipante per consentirne l'individuazione specificante.

La psicoterapia ad orientamento fenomenologico esistenziale, in quanto approccio basato sulla relazione e sul noto fenomeno del controtransfert di matrice psicoanalitica, può trarre un beneficio tecnico-terapeutico dalla diagnosi solo se inserita in un contesto dialettico che ne metta in risalto il portato analogico, non quello digitale. Ma su questo c'è ancora molto da fare a partire dalla formazione degli psicologi che, se continueranno a inseguire il linguaggio medico nel tentativo di autolegittimarsi come professionisti, così come avviene in tutti gli atenei italiani, anziché porre l'attenzione sulla relazione d'aiuto e sulle difficoltà intrinseche che essa comporta, rimarranno sempre subalterni a una cultura scientifica dominata da un'attenzione digitale ai significati invece che a una cultura del dare senso alla sofferenza nel prendersene cura.

 

 


[1]           Sulla presunta “a-teoreticità” del DSM, cfr. la prefazione di Andreasen et al. dell’edizione IV-TR del DSM medesimo.

[2]           Siamo arrivati negli ultimi anni alla stesura della V edizione del DSM ma, non ce ne vogliano i lettori, la discussione trascende, in un certo senso, l'attualità delle forme, magari colpevolmente, per centrare l'attenzione su aspetti maggiormente sostanziali.

[3]           

[4]           Cfr. Valenstein E., Cure disperate. Illusioni e abusi nel trattamento delle malattie mentali, 1993 Firenze, Giunti.

[5]           Da Di Paola F., L’istituzione del male mentale. Critica dei fondamenti scientifici della psichiatria biologica, 2000 Roma, ManifestoLibri, pp. 47.

[6]           Entrando nello specifico, si può notare come, ad esempio, nel DSM III R (1987) tutte le depressioni psicopatiche e “nevrotiche”, malgrado la loro tipologia conflittuale e personologica, siano state ricondotte ad un’unica etichetta nosografica, cioè alla diagnosi unitaria di “disturbo distimico”.

[7]           Andreasen N.C., Linking Mind and Brain in the Study of Mental Illnesses: A Project for a Scientific Psychopathology, in «Science», vol.275, 4 Mar. 1997. Per approfondimenti, inoltre, cfr Di Paola, op. Cit.

[8]                Cfr.Santoro P., La diagnosi nella psicoterapia della gestalt - Intervista a Paolo Quattrini, su Formazione IN Psicoterapia, counselling, fenomenologia N. 12 Roma 2008, pgg. 15-24.

[9]           Szasz T., Il mito della malattia mentale. Il Saggiatore, 1966.

[10]          Ibid. p. 9

[11]          Di Paola F., Soggetti diversi. Libreria Dante e Descartes, 1999 p. 35

[12]          Ibid. p. 77

[13]          Nell'intervista a Paolo Quattrini già citata (Santoro 2008), si fa riferimento alla differenza tra strutture e processi in termini temporali, facendo l'esempio dei solidi che, se guardati in modo statico, appaiono dei solidi per sempre, ma che, se guardati in un'ottica processuale, sappiamo essere solo uno stato della materia che con opportune e lente procedure possono passare allo stato liquido o a quello gassoso. Così, analogicamente, potrebbe e dovrebbe essere fatto anche per le persone rispetto alle loro strutture mentali che altro non sono che processi in mutamento.

[14]          Ibid., p. 84

[15]          Per essere un po' fiscali con le parole, il termine riportato da Polster, “titolo” anziché “sinossi” da me utilizzato, non rappresenta a mio avviso correttamente il senso del discorso. Il titolo, alle volte, può risultare evocativo anche più di una storia intera, la sinossi è più simile concettualmente a una diagnosi per la similitudine categoriale; ma anche il primo rende perfettamente l'idea del rapporto tra pregiudizio e ascoltatore/lettore che è il vero centro critico della citazione.

[16]          Ibid.,p. 107

[17]          Anche il descrivere tout court tuttavia può avere una doppia significazione: quella di voler fotografare e quindi inquadrare un processo esistenziale altrimenti inafferrabile e quella di voler stabilire un punto di partenza dialogico che presupponga un lungo viaggio narrativo. Un po' come se la descrizione di una stanza sia il prologo al dipanarsi degli eventi che vi succedono al suo interno.

[18]          Inevitabile appare qui fare riferimento alla farmacologia: l'industria farmaceutica, principale sponsor di tutta la ricerca scientifica, non è un soggetto eludibile se si vuole onestamente guardare alla psichiatria come campo di conquista di interessi economici fortissimi. Creare nuove categorie nosografiche, come ad esempio il Disturbo da Attacchi di Panico (con le maiuscole!), sembra essere diventata la nuova frontiera della scienza, fonte di infiniti guadagni economici e interessi politici.

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